Remboursement orthophoniste

Les orthophonistes sont des professionnels de santé conventionnés dont les séances sont en partie remboursées par la Sécurité sociale. L'affichage des prix de l'acte médical d'orthophonie (AMO) et des conditions de remboursement de l'orthophoniste est obligatoire dans le cabinet d'orthophonie.

Affichage des tarifs et des conditions de remboursement

En France, presque tous les orthophonistes sont des professionnels de santé conventionnés. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d'honoraires et appliquent les tarifs préconisés par la Sécurité sociale.

Dans ce cas, ils affichent dans leur salle d'attente un texte semblable à celui-ci :

« Votre orthophoniste pratique des honoraires conformes aux tarifs de l'assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d'exigence exceptionnelle de votre part, s'agissant de l'horaire ou du lieu des actes pratiqués. Si votre orthophoniste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. Dans le cas prévu ci-dessus où votre professionnel de santé peut déterminer librement ses honoraires ou ses dépassements d'honoraires, il en détermine le montant avec tact et mesure. » (source : Orthophonie.fr)

En revanche, les orthophonistes non conventionnés doivent afficher ce texte :

« Votre orthophoniste n'est pas conventionné avec l'assurance maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l'assurance maladie se fait sur la base des tarifs d'autorité, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les professionnels de santé conventionnés. Si votre orthophoniste vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer. »

Vous devez donc, dès la salle d'attente, savoir à quoi vous en tenir.

L'acte médical d'orthophonie (AMO)

L'acte médical d'orthophonie, ou AMO, est la lettre-clé qui code les actes d'orthophonie. C'est ce code qui figure sur les feuilles de soins (même dématérialisées).

L'AMO consiste en un coefficient multiplicateur de 2,50 en France métropolitaine et de 2,62 dans les départements d'outre-mer (DOM).

Ainsi, dans l'Hexagone, le tarif oscille globalement entre un AMO 5 soit 12,50 € (5 ˟ 2,50) et un AMO 30, soit 75 € (30 ˟ 2,50).

Le code adapté est déterminé par l'orthophoniste en fonction des actes de rééducation qu'il a à effectuer. En effet, lors des consultations, l'orthophoniste doit coter la pathologie du patient : plus l'AMO est élevée, plus le prix de l'orthophoniste est important.

Pris en charge du bilan orthophonique

Le bilan orthophonique coûte 60 € et peut être pris en charge à 60 % par la Sécurité sociale, c'est à dire à hauteur de 36 €.

Pour obtenir cette prise en charge, il faut que vous ayez obtenu un accord de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Il faut donc passer par le médecin qui aura prescrit les séances d'orthophonie et faire une demande d'accord préalable. Si elle est acceptée, vous obtiendrez le remboursement de 60 %.

Si vous disposez d'une complémentaire santé et que votre contrat couvre 100 % des frais d'orthophonie, elle prendra en charge les 40 % restant, soit 24 €.

Suite à un protocole d'accord signé entre les représentants des orthophonistes et l'assurance maladie applicable depuis le 15 juillet 2019, les séances d'orthophonie réalisées en milieu scolaire ou au sein de lieux d'accueil auprès d'enfants en situation de handicap déjà suivis par un orthophoniste libéral sont prises en charge par l'assurance maladie sous certaines conditions :

• L'orthophoniste doit préalablement procéder à une évaluation orthophonique de l'enfant et élaborer un projet thérapeutique mettant en évidence l'utilité de l'intervention sur ce lieu.
• L'enfant pour lequel les soins sont délivrés doit avoir fait l'objet d'une reconnaissance administrative de son handicap avec un taux égal ou supérieur à 50 %.
• L'enfant ne doit pas être déjà bénéficiaire de soins d'orthophonie pris en charge au sein d'une structure médico-sociale ou sanitaire.